與邊緣性人格障礙來訪者工作的臨床指導

盡管不同的作者提出了不同的理論，且有差別，但我對于他們所達成一致的觀點還是蠻感興趣的，因此我要來總結一下這些人的觀點，就跟邊緣的病人工作他們所達成的一致。首先是大家都認為和邊緣的病人工作，治療關系很重要。盡管治療關系在其他的治療當中都很重要，但是在和邊緣的病人工作的時候治療師要尤其關注治療關系，要去看病人在治療當中是否感覺到安全，隨著治療的進展他能不能表現(xiàn)出一種持續(xù)性，能夠有溫暖的感覺，并且感覺到被尊重，當然也會有其他的一些感受，但是他首先要產(chǎn)生一些安全溫暖的感受。那么這一點可以說是我們在治療當中優(yōu)先考慮的。治療師要去關注治療關系是不是出現(xiàn)了破裂，如果有的話要及時去修復，這個要優(yōu)先于你跟病人其他的工作。

第二點，跟邊緣的病人工作保持邊界，界限是至關重要。因為邊緣的病人他總是要去檢驗治療關系(重視的)，那么治療師會發(fā)現(xiàn)他想要去拓展這種邊界的這種想法是很常見，但這真的是一種糟糕的想法，因為你會發(fā)現(xiàn)邊緣的病人很難準時跟你去結束治療，當一節(jié)治療快要結束的時候他總是會有某種情緒的喚起，那么他會覺得治療師準時結束治療是一個非常殘忍的表現(xiàn)。但是跟邊緣的病人準時結束治療是很重要的。因為他們在早年的經(jīng)歷中，例如跟他人的這種性的邊界受到了一些侵擾，所以治療師要謹慎小心的對待邊界的問題。準時結束治療讓病人感覺到安全，而且他要知道你是能夠守得住這個邊界的。我通常的做法是在結束的時候跟病人講：我們要結束了，你講了一個這么痛苦的事情，我也很抱歉在這個時候來講述，但是我們在下一次治療當中來繼續(xù)談論這一件事，那么等下一次治療的時候你就等著病人去談論對你的憤怒，然后幫助他表達出這些憤怒的感受，重要的一點是你不要表現(xiàn)出你是一個很好的、很慷慨的人，如果你這么做會發(fā)現(xiàn)病人會在你這里待得越來越久，他會想你這個邊界到底在哪里呢。

這些專家都會跟病人的自傷行為簽訂一些比較明確的協(xié)議或合同。他們要去討論如果他反復出現(xiàn)自殺的企圖在治療中會被怎樣的對待，會出現(xiàn)什么樣的治療結果。肯伯格會跟病人這樣來工作。當然這不是一些確切的話語，是作為一個一般性的原則，肯伯格會這樣跟病人講：如果你出現(xiàn)了自殺企圖我會讓你去住院，在醫(yī)院里面你可以安全的待一段時間。等你出院了以后我再跟你去繼續(xù)工作一段時間，如果在此之后你再一次出現(xiàn)自殺企圖那么我們就要等待一個月再恢復我們的心理治療，如果接下來再次出現(xiàn)自殺就說明你還沒有準備好接受心理治療工作我們就要等6個月再開始心理治療，如果再次出現(xiàn)了自殺企圖我們就停止心理治療。你可以看到他會跟病人制定出這樣一個漸進的過程，讓病人知道自殺會給心理治療帶來什么樣的后果。當然其他的學者也會跟病人做出一些類似的約定，或者說規(guī)則。他們會和病人討論如果你割傷自己在治療中會產(chǎn)生什么樣的結果，如果你出現(xiàn)了一些危險的不加防范的性行為，對治療來說會有些什么樣的結果。這個是說明我們跟邊緣的病人工作我們要做更多的工作，如果是那些功能比較高的病人是不需要制定這些規(guī)則的。

第三點共識是跟邊緣的病人工作他們發(fā)展出來的一些比較強烈的移情。也就是說對于邊緣的病人不太推薦躺椅上的治療，因為對于那些高功能的病人他們可以很好的運用這種躺椅工作的方式，他們能夠去表現(xiàn)出退行，在治療結束的情緒時候既可以產(chǎn)生強烈的又能夠出離這種強烈的情緒。但是邊緣的病人他的確是傾向于退行的，他也能夠感受到強烈的情緒，但是在一節(jié)治療結束的時候他們很難出離這樣強烈的情緒，因此他們更加需要面對面的治療，這樣的話他們不會陷落到那種強烈的幻想當中，他需要能夠看到治療師。

第四點共識是跟邊緣的病人工作你不可能不產(chǎn)生強烈的反應。這是從治療師這方面來講的。這就意味著跟邊緣的病人工作，治療師自己是會感受到那些強烈的情感的。在我的職業(yè)生涯早期我產(chǎn)生過一個幻想，我以為我的這些強烈的情感如果去做出解釋的話就會減少，但事實證明我這樣想是錯了，其實在治療中，我感覺到自己那些強烈的感受，有時候也很想要去表達出憤怒或批評這樣的情緒，可是在治療中無論是病人還是治療師，真的很難去應對這些強烈的情感。

第五點共識是邊緣的病人會傾向于把治療師帶入到某種困境當中，會讓治療師感到無論怎么做都感覺做錯了，例如在治療中病人沉默的時間越來越長，就會讓治療師感覺到進退兩難，如果你想說幫助他出離這樣的一種沉默，會讓病人感覺到被治療師控制，但如果等著讓病人繼續(xù)進行下去，病人會感覺到被治療師拋棄。另外在治療中治療師也常常會感覺到我這么做會錯，我要那樣做也會出于種種原因做錯了，所以無論你怎么做你都會錯。這也是治療中常出現(xiàn)的，要解決這樣一種困局人們往往會建議你一定程度上尋求病人給你的一些指導，我的方法是問這個病人：你看在治療中我注意到你出現(xiàn)了長時間的沉默，我也不太確定我怎么做對你會比較好一些?你是喜歡我通過提問幫助你離開這種沉默呢還是你只是要我簡單的等到你可以講那些難以啟齒的事情。我會這么來問。有的時候病人會對我這樣的詢問感到生氣，但只要我至少是給他一些信息，讓他知道我是想去跟他合作的，我是想要去努力的幫助到他，我是想要他幫助我來幫到他。

第六點共識是當你面對邊緣的病人你不能是一種完全的空白狀態(tài)，完全的中立。這跟高功能的病人工作的時候是不一樣的。面對邊緣的病人你需要表現(xiàn)出真誠，因為邊緣的病人其實是真的自己是很難被治療的。所以如果你表現(xiàn)出非常的職業(yè)性，比較僵硬，他們會覺得你不是那么的真實，對他們也不是那么有幫助。例如因為女性邊緣的病人，她來治療時告訴我：我又割傷我自己了，我知道我們已經(jīng)工作了很長時間了，而且也取得了一些進展，但是我就是感覺不好，所以我就又割傷我自己。那么治療師的這種反應是我確實感覺到生氣，因為我本來以為我們的治療已經(jīng)讓他有所改善，但是病人來對我說，你對我感到生氣了，不是嗎。但是如果我說你能夠來講：你覺得我對你感覺到憤怒你能夠多說一些嗎?如果我這樣跟他說確實我就表現(xiàn)的不那么真實，我認為比較好的做法我認為是這樣跟他講：身為你的治療師，我的工作就是要幫助你減少這些自我破壞性的行為，你再一次的割傷自己的這一點的確是讓我感覺到不開心。我會來詢問：你告訴我發(fā)生了什么會讓你再一次來割傷自己嗎?因此我是表現(xiàn)的更加的去探索他的這樣的一種表達。

最后一點是大家都推薦的做法：跟邊緣的病人工作我們強調需要有督導。因為跟邊緣的病人工作其實是蠻復雜的，無論你自己有多好多久的工作經(jīng)驗都需要這一點，即便是肯伯格。他在這方面也已經(jīng)工作了研究有60年了。但是他還是需要每周一次跟他的團隊見面大家都來報病例，肯伯格也會自己來報案例。這是因為跟邊緣的病人工作真的是蠻困難的，我們希望至少有一個人來幫助你自己，能夠來談論你的治療，來談論治療當中的強烈的體驗強烈的感受。

我應該來談一談我的經(jīng)歷。最近這些年我更多的是從事教學，因此臨床相對做得少一點，但是我也會有一些比較嚴重的邊緣的病人所以我每一周都會跟我的一位同道談論我的這些病人來訪，確保我自己不會付諸行動。能夠對這些病人保持共情，而且能夠通過談論讓我強烈的感受揮發(fā)掉處理掉。