干燥綜合癥并發(fā)癥(干燥綜合癥會引起蛋白尿嗎)

醫(yī)脈通導(dǎo)讀

患有原發(fā)性干燥綜合征的患者常因合并間質(zhì)性肺病（PSS-ILD），需要邀請呼吸科的大夫進(jìn)行會診。那么遇到這樣的患者，我們?nèi)绾闻袛喾尾坎l(fā)癥的嚴(yán)重程度，又該如何進(jìn)行治療呢？本文為您介紹上述信息!

原發(fā)性干燥綜合征（PSS）是一種以淋巴細(xì)胞浸潤外分泌腺為特征的全身性自身免疫性疾病，具有多種全身性表現(xiàn)，包括與肺相關(guān)的表現(xiàn)。PSS最早的臨床表現(xiàn)可能是口腔和眼睛干燥伴有其他類型的粘膜受累，如鼻、咽、喉和陰道等局部表現(xiàn)，除此之外，還有大約30%-40%的PSS患者會出現(xiàn)其他的全身癥狀，累及多個系統(tǒng)，例如皮膚、呼吸系統(tǒng)等。

PSS累及呼吸系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)

原發(fā)性干燥綜合征合并間質(zhì)性肺病是最常見的肺部受累形式，PSS-ILD的臨床表現(xiàn)與特發(fā)性肺纖維化（IPF）相似，最常見的呼吸道癥狀是勞力性呼吸困難和干咳。而且PSS患者患嚴(yán)重肺部感染的風(fēng)險會增加，這主要與免疫抑制治療和免疫系統(tǒng)異常有關(guān)，有10%-35%的PSS患者臨床表現(xiàn)為肺炎。

呼吸道疾病主要為氣管和大氣道的受累，表現(xiàn)為粘膜干燥。毛細(xì)支氣管炎(即小氣道受累)在患有PSS的非吸煙患者中是常見的，但很少會導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。

PSS患者發(fā)生靜脈血栓栓塞或肺栓塞的風(fēng)險會增加。除此之外，PSS患者患淋巴瘤的風(fēng)險也是普通人群的14-20倍，主要為非霍奇金淋巴瘤。但是在PSS中，胸腔積液的發(fā)生率很低。

與PSS相關(guān)的肺淀粉樣變性通常影響表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、虛弱、咯血或胸膜胸痛的女性。

通過疾病的臨床表現(xiàn)我們對PSS的肺部并發(fā)癥有了一定的了解，那我們應(yīng)該做什么檢查呢？

PSS肺部并發(fā)癥的臨床檢查和評估

01 體格檢查

對PSS-ILD患者進(jìn)行體格檢查時，可能會在吸氣末雙肺底聞及細(xì)小密集高調(diào)的啰音，又稱為爆裂音或Velcro啰音，當(dāng)PSS患者累及到呼吸道時，也聽到哮鳴音和/或干啰音。

02 影像學(xué)檢查

在鑒別PSS-ILD最敏感的工具是高分辨率計算機(jī)斷層掃描(HRCT)，它在鑒別ILD方面既敏感又具特異性。PSS-ILD可能與HRCT上觀察到的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)相同。最常見的HRCT表現(xiàn)是磨玻璃樣變、網(wǎng)格影伴囊腔形成或蜂窩狀改變和支氣管擴(kuò)張(如圖1)，據(jù)報道，4%-38%的PSS患者出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張。HRCT呼氣相掃描相比健康對照組可更頻繁的發(fā)現(xiàn)空氣潴留，它可能反映了狹窄性閉塞性毛細(xì)支氣管炎，這通常是支氣管擴(kuò)張的伴隨特征。慢性炎癥的其他HRCT征象包括支氣管壁增厚和小葉中心分支陰影。濾泡性毛細(xì)支氣管炎的主要HRCT特征是直徑1-12 mm的小葉中心結(jié)節(jié)。不同程度地伴有支氣管周圍結(jié)節(jié)和片狀磨玻璃狀陰影。

圖1. PSS-ILD的HRCT特點(diǎn)

03 肺功能檢查

由于PSS肺部異常的復(fù)雜性，僅憑影像學(xué)特征可能不能進(jìn)行診斷。肺功能檢查（PFT）有助于PSS患者肺損害的診斷和追蹤。在PSS-ILD患者中，PFT異常的發(fā)生率高，CO彌散量(DLCO)對預(yù)測ILD的存在高度敏感，而肺體積可能更有助于評估疾病的嚴(yán)重程度。

PSS的肺部受累的檢測之后應(yīng)該評估疾病的嚴(yán)重程度，包括癥狀、肺功能損害和HRCT上的疾病范圍，無論是在氣道還是肺實質(zhì)受累的情況下，PFT都提供了對疾病嚴(yán)重程度的精確測量。而且PFT可以也對疾病的進(jìn)展進(jìn)行準(zhǔn)確的評估。

多項研究表明，6分鐘步行距離(6MWD)和/或6MWD下降是特發(fā)性肺纖維化(IPF)患者和CTD-ILD患者(可能包括PSS-ILD患者)死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子?；€6MWD<250m與死亡率增加兩倍相關(guān)，基線至24周間6MWD下降超過50m與死亡率幾乎增加三倍相關(guān)。

PSS-ILD患者的治療

PSS-ILD的治療取決于癥狀的嚴(yán)重程度和對肺功能的影響。對于無癥狀的輕度或非進(jìn)展性ILD患者在PFT上沒有明顯異常，可以先觀察不作處理，而對于進(jìn)展性或重度疾病的患者，一線治療通常是基于糖皮質(zhì)激素，單獨(dú)或聯(lián)合免疫抑制藥物。

抗纖維化藥物也能有效減輕PSS-ILD患者的肺功能下降，包括結(jié)締組織病(CTD)患者(特別是系統(tǒng)性硬化（SSC）患者)。雖然沒有直接的治療經(jīng)驗，但傳統(tǒng)的免疫抑制劑聯(lián)合抗纖維化藥物也可能成為PSS和進(jìn)展性纖維性ILD患者的首選治療方法。緩解呼吸困難和焦慮可以使用阿片類藥物和苯二氮卓類藥物。

改善健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQoL)的最佳支持性護(hù)理(或姑息護(hù)理)在慢性病(如PSS-ILD)在管理中也發(fā)揮著重要作用。另外，氧療也可提高低氧血癥患者的存活率和HRQoL。

總結(jié)

PSS是一種以淋巴細(xì)胞浸潤外分泌腺為特征的全身性自身免疫性疾病，可累及多個系統(tǒng)。如果臨床遇到PSS可根據(jù)其臨床表現(xiàn)和醫(yī)學(xué)檢查（體格檢查、影像學(xué)、肺功能檢查）綜合判斷，做出診斷。無癥狀不治療，有癥狀可基于糖皮質(zhì)激素，單獨(dú)或聯(lián)合免疫抑制藥物，也可聯(lián)合抗纖維化藥物。

醫(yī)脈通編譯整理自：

Luppi F, et al. EurRespir Rev 2020; 29: 200021.